Leitfaden zum Protokollieren

Wozu braucht man Protokolle?

	Dokumentation, Nachvollziehbarkeit
	Haftungsansprüche
	Fragen von Angehörigen, mögl. Sachwalter, etc…
	Professionalität

Aufbau der Protokolle

	Anamnese
	1. Behandlungsprotokoll
	Folgebehandlungsprotokolle

Anamneseprotokoll und 1. Sitzung

Schritt für Schritt vervollständigen (von Sitzung zu Sitzung)

	Befragung (Diagnostik)
	Beobachtungen (Diagnostik)
	Wohin soll es gehen (Arbeitshypothese, energetische Einschätzung)

Behandlungsprotokoll

	Kurzbeschreibung heutige Sitzung
	Feedback letzte Sitzung
	Feedback heutige Sitzung
	Dokumentation heutige Sitzung
	Warum welche Technik angewandt
	Beobachtungen (Diagnostik)
	Wohin soll es gehen (Arbeitshypothese)

Vorschlag für den praktischen Ablauf

1.Sitzung

Vor der Behandlung - Befragung

	Name, Alter, Beruf (unterschiedliche Belastung ob zB. GärtnerIn oder Büroangestellte/r, etc…)
	Warum kommt jemand? (Beschwerden, etc…)
	Mögliche Ausschlussgründe (Medikamente, Verletzungen, Erkrankungen, Prothesen, Osteoporose, etc…)
	Beobachtung (Gang, Übergewicht, klare Augen, rotes Gesicht, Narben, etc…)

Die Behandlung

	Welche Behandlung wurde durchgeführt und warum
	Was spüre ich bei der Behandlung (Wärme, Kälte, trockene Haut, Tonus, etc…)
	Was beobachte ich bei der Behandlung (Atmung, Beinstellung beim Liegen, Farbe, Farbabweichungen, etc…)
	Energie (Fülle – Leere, Kyo – Jitsu), Blockaden, Blockaden bei Gelenken, etc…

Nach der Behandlung – Befragung und Beobachtung

	Wie hat es sich angespürt für die KlientIn
	Beobachtete Veränderungen (jetzt warme Füße, Atmung hat sich verändert, Gesicht nicht mehr so rot, etc…)
	Meine grobe Einschätzung:   - Was ist mir am deutlichsten aufgefallen? - Wo sollte die weitere Behandlung fortsetzten?

2. Sitzung

	Feedback von der letzten Sitzung (Reaktionen, Befinden nach der Sitzung, Veränderungen, etc…)
	Heutige Sitzung beschreiben (Welche Behandlung und warum, Beobachtungen)
	Feedback heutige Sitzung (Beschwerden verbessert/verschlechtert, etc…)

3. Sitzung

	Feedback letzte Sitzung (Reaktionen, Befinden nach der Sitzung, etc…)
	Detailliertere Fragen für Anamneseprotokoll   - Schlaf (Ein und/oder Durchschlafstörungen) - Ernährungsgewohnheiten, müde nach den Essen, etc… - Verdauung, Stuhl, Harn - Menstruation - Schwitzen - Persönliches Umfeld, Belastungen (Familien, Arbeit, etc…)
	Heutige Sitzung beschreiben (Welche Behandlung und warum)
	Feedback heutige Sitzung (Beschwerden verschlechtert/verbessert, etc…)
	Meine Einschätzung:   - Wie hat sich das Klientenbild verändert - Bezug von heutiger Information zu den letzten Sitzungen - Mögliche Anregungen (Ernährung, Bewegung, etc…) mitgegeben

4. Sitzung

	Feedback letzte Sitzung (Reaktionen, Befinden nach der Sitzung, etc…)
	Beobachtung:   - Was hat sich verändert - Wurden Anregungen angenommen und mit welchem Resultat
	Zunge:   - Körper (normal, geschwollen, Farbe) - Belag (Farbe, Dicke, Beschaffenheit) - Ränder (Zahnabdrücke, Farbe, geschwollen) - Zungenspitze (Farbe) - Veränderungen auf der Zunge (Papillen, Risse, Shao-Yin-Achse sichtbar) - Unterzungenkapillaren (geschwollen)
	Heutige Sitzung beschreiben (Welche Behandlung und warum)
	Feedback heutige Sitzung (Beschwerden verschlechtert/verbessert, etc…)
	Meine Einschätzung   - Wie hat sich das Klientenbild verändert - Bezug von heutiger Information zu den vergangenen Sitzungen - Passt die Zunge zu meiner bisherigen Einschätzung - Wohin soll es gehen (Arbeitshypothese)

Weitere Sitzungen laufen nach dem gleichen Schema ab. Die Zunge kann nach einigen Sitzungen nochmal überprüft werden um Veränderungen ebenfalls zu dokumentieren.

--- Shiatsu-Schule im Österreichischen Dachverband für Shiatsu ---
 

(Stand 11/10, Irrtümer vorbehalten,
Zusammenstellung nach einem Entwurf von Werner Brünner)

Protokolle: Richtlinien für die Diagnostik
Protokolle: Richtlinien für die Behandlungsdokumentation