Hintergrund

Unspezifische untere Rückenschmerzen haben viele Ursachen und in der Literatur werden über 100 potenzielle Risiken identifiziert[1], auch Auswirkungen psychosozialer Faktoren. Belege für eindeutige Zusammenhänge gibt es allerdings bislang keine. Einige Faktoren interagieren synergistisch und verursachen arbeitsbedingte Kreuzschmerzen.[2] Verbunden sind mit diesen Beschwerden hohe Belastungen für die Gesellschaft, das Gesundheitssystem und auch die Wirtschaft vieler Länder.[3]

Da Schmerzen der wohl wichtigste Faktor bei unspezifischen unteren Rückenschmerzen sind, gibt es vor allem Studien über die Wirksamkeit von Behandlungen in Hinblick auf Schmerzlinderung. Derzeit, so die AutorInnen, gibt es mehr als 50 Behandlungen, die Schmerzlinderung und eine Verminderung der Einschränkungen versprechen.[4] Eine dieser Methoden und zugleich einer der ältesten Behandlungsansätze ist die Massage (soft tissue massage”), mit der Stress und Schmerzen reduziert werden.[5] Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass fachmännisch durchgeführte Massagebehandlungen bei manchen PatientInnengruppen hilfreich sind.[6]

In Thailand hat die Massage ihren Ursprung in der traditionellen thailändischen Medizin.[7] Die vier Elemente Erde, Wasser, Feuer und Luft (oder Wind) bilden gemeinsam mit den zehn Hauptlinien” des Körpers (sen prathan sib), in denen die inneren Energien des Körpers fließen, die zwei Grundprinzipien der traditionellen Thai-Massage. Blockaden oder Exzesse in diesen Kanälen, die alle ihr Zentrum unter und rund um den Nabel haben und sich von dort in alle Bereich des Körpers verteilen, sind verursachend für Schmerzen und Dysfunktionen.

Aus praktischer Sicht ist die traditionelle Thai-Massage[8] eine tiefgehende Massage mit anhaltendem Druck entlang der zehn Energiekanäle ergänzt mit Dehnungen, von denen angenommen wird, dass sie blockierte Energie freisetzen und das Bewusstsein als auch die Vitalität stärken.[9]

Obwohl sich die Wirkungen der traditionellen thailändischen Massage als gesundheitsfördernd und wohltuend erweisen, gab es in den letzten zehn Jahren kaum randomisierte kontrollierte Studien zum Wirksamkeitsnachweis. Eine aktualisierte Review allerdings geht von positiven Auswirkungen der Behandlung bei subakuten und chronisch unspezifischen unteren Rückenschmerzen aus.[10] Dennoch, so die AutorInnen, besteht Bedarf an qualitativ hochwertigen Studien.


Zielsetzung

Das Ziel der vorliegenden Studie von Chantip Juntakarn et al.[11] ist es, die Wirksamkeit von traditioneller thailändischer Massage in der Behandlung von unspezifischen unteren Rückenschmerzen nachzuweisen und mit der von Gelenkmanipulation (Wirbelsäulenmanipulation) zu vergleichen.[12] Letztere wird im klinischen Umfeld häufig empfohlen und angewendet.[13]


TeilnehmerInnen

In die Studie wurden PatientInnen mit unspezfischen, intermittierenden[14] und erträglichen” unteren Rückenschmerzen aufgenommen. Der Straight-Leg-Raise Test musste negativ sein[15] und die Schmerzen auf einer Visuellen Analogskala (VAS)[16] mindestens 3 betragen und seit mindestens drei Wochen bestehen. Ausschließungsgründe waren Schmerzen von mehr als 7 auf der VAS, schwere Systemerkrankungen (wie z.B. Rheuma, Infektionen, maligne Erkrankungen), frühere Wirbelsäulenoperationen, Schwangerschaften und psychiatrische Erkrankungen.

Alle PatientInnen sollten in der Lage sein, an einer vollständigen Therapie teilzunehmen und wurden zwischen Oktober 2010 und April 2011 in einer orthopädischen Ambulanz rekrutiert. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: traditionelle thailändische Massage und Gelenkmobilisation.

Von 345 potentiellen TeilnehmerInnen haben 120 die Studien-Einschlusskriterien erfüllt, 20 Männer (13,3 %; 12 davon in der Thai Massage-Gruppe) und 100 Frauen (86,7 %; 48 davon in der Thai Massage-Gruppe). Das durchschnittliche Alter war 49,48 Jahre (50,7 in der Thai Massage-Gruppe und 48,3 in der Gelenksmobilisations-Gruppe).[17] Die mittleren Schmerzwerte und Einschränkungen (Behinderungen) waren in der Thai Massage-Gruppe etwas höher als in der Gelenksmanipulations-Gruppe.

In der Thai Massage-Gruppe haben vier und in der Gelenksmobilisations-Gruppe neun TeilnehmerInnen die Studie abgebrochen, womit es letztlich 60 PatientInnen in jeder Gruppe gab.


Behandlungen

Die Intervention Gelenk/Wirbelsäulenmanipulation bestand aus manueller Befundung, aktiver und passiver Rückenmobilisation (Dehnung und Stärkung), Wärmebehandlung mit heißen Packungen[18] sowie manueller Druck (von posterior nach anterior) auf die Dornfortsätze der Lendenwirbel[19], gefolgt von der Press-up-Übung in der Bauchlage, wie sie von McKenzie beschrieben wird.[20]

Die Gelenkmanipulation hat sich als gängige Praxis in der Physiotherapie als wirksam erwiesen[21], wobei die Gate Control-Theorie als grundlegendes Erklärungsmodell für die Wirkung dieser Behandlung angesehen wird: Die zentrale Schmerzübertragung wird durch die Erhöhung eines propriozeptiven Inputs blockiert.[22]

Die Thai-Massage wurde durch Drücken und Mobilisieren von Punkten auf den zwei Hauptenergielinien Ida und Pingala durchgeführt, die entlang der Dornfortsätzen von L2 nach L5 verlaufen. Dehnung und Stärkung spezifischer Rückenmuskulatur sowie die Anwendung pflanzlicher Wärmepackungen waren weiterer Teil der Behandlung.[23]

Beide PatientInnengruppen erhielten zwei Behandlungen pro Woche über einen Zeitraum von vier Wochen (maximal acht Sitzungen). Jede Behandlung dauerte etwa 30 Minuten und wurde von zertifizierten Physio- und MassagetherapeutInnen durchgeführt, die im Krankenhaus tätig waren und über mehr als zehn Jahre Erfahrung verfügten.

Vor jeder Behandlung wurden die Schmerzen und die Beweglichkeit des Rückens beurteilt und die BehandlerInnen sollten sich in der Anwendung strikt an das vorgegebene Standardverfahren halten. Während der Behandlung sollten sich sowohl die TherapeutIn als auch die PatientIn möglichst ausschließlich auf diese konzentrieren – mit so wenig verbaler Kommunikation wie möglich.

Während des Studienzeitraums wurden die PatientInnen gebeten, auf NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs[24]) und Schmerzmittel zu verzichten – ausgenommen Paracetamol[25] und Diclofenac[26], die als Notfallsmittel gegen heftige Rückenschmerzen verschrieben wurden. Zu Hause sollten alle PatientInnen Rücken-, Beinstreck- und Kräftigungsübungen ausführen. Traten medizinische Risiken auf, wurde die Studie abgebrochen.


Erfasste Daten

Zu den erfassten Basisinformationen gehörten demographische Daten, Bodymassindex, Beruf, Arbeitszeiten, körperliche Aktivität, Rauchen, Alkoholkonsum, Schlafenszeiten und Verstopfung. Dazu kamen eine visuelle analoge Skala (VAS) zur Erfassung von Schmerzen und der Oswestry Disability Index zur Erfassung der Funktionalität bzw. ihrer Einschränkungen.[27] Sekundär wurden die Zufriedenheit der PatientInnen und die Nebenwirkungen der Behandlungen erfasst.

Alle Behandlungen wurden unmittelbar vor der Behandlung und im Anschluss daran von einer gut ausgebildeten ForschungsleiterIn, die jeder PatientIn unbekannt war, bewertet. Die PatientInnen wurden dabei als zufrieden", weniger zufrieden" oder unzufrieden" eingestuft.[28]


Ergebnisse

Nach den Behandlungen nahm die Schmerzintensität (VAS) in beiden Gruppen signifikant ab. Der Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen war unbedeutend, was die Wirksamkeit von traditioneller Thai-Massage belegt. In der Schmerzreduktion erzielte die Thai Massage sogar das bessere Ergebnis, in Hinblick auf die Reduzierung der funktionellen Behinderung allerdings die Gelenksmobilisation.[29]

Die Ergebnisse von VAS und ODI unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant und auch bei den sekundären Outcome-Messungen waren die TeilnehmerInnen beider Gruppen mit ihren Behandlungen zufrieden. Sie mussten auch keine Nebenwirkungen erleiden.

Die Verbesserungen zeigten sich nach der achten Behandlung, wobei die prozentuelle Verbesserung des Oswestry Disability Index in der Thai Massage-Gruppe 67,1 % und in der Gelenksmobilisations-Gruppe 66,3 % betrug.


Diskussion und Einschränkungen

Auf Primärstationen (primary care units) wird bei unspezifischen unteren Rückenschmerzen häufig mit einer Erholung erst innerhalb eines Jahres gerechnet.[30] Die AutorInnen gehen deshalb davon aus, dass PatientInnen auf Basis der in der vorliegenden Studie nachgewiesenen Wirkungen von Thai Massage oder Gelenksmobilsationen profitieren würden: Beide Methoden sind sicher und zeigen mit der Zeit deutliche Verbesserungen.

Die auch in die Studie integrierten, selbständig ausgeführten Dehnungs- und Kräftigungsübungen wurden größtenteils gut angenommen und geben den PatientInnen ausreichende Kenntnisse und Fertigkeiten, um ihre Probleme bewältigen zu können und ihre psychosozialen Anforderungen zu erfüllen. Die PatientInnen sollten damit auch ermutigt werden, eine aktive Rolle in der Bewältigung der Beschwerden (als Teil ihres Lebens) zu übernehmen.

In Übereinstimmung mit früheren Studien[31] unterstützen die Ergebnisse den Einsatz kurzfristiger konservativer Methoden zur Linderung chronischer unterer Rückenschmerzen. Allerdings konnte durch das Studiendesign die Frage nicht beantwortet werden, wie lange die Wirkung nach Beendigung der Behandlungen anhält.

Einschränkungen der Arbeit ergeben sich durch die geringe TeilnehmerInnenzahl, denn um Unterschiede zwischen den Gruppen herauszufinden, wären den AutorInnen zufolge mehr als 500 StudienteilnehmerInnen notwendig. Eine weitere Einschränkung liegt durch eine weibliche Dominanz vor, weshalb das Ergebnis nicht auf beide Geschlechter übertragen werden kann. Darüber hinaus erwies sich die Einschränkung der Interventionen als schwierig, da die Mehrheit der PatientInnen lieber ihre gewohnten Hilfsmittel einsetzte und eine Vielzahl von unterschiedlichen körperlichen Aktivitäten ausübte.


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[1] Bakker EW, Verhagen AP, van Trijffel E, Lucas C, Koes BW. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. Spine. 2009;34(8):281–293.

Vandergrift JL, Gold JE, Hanlon A, Punnett L. Physical and psychosocial ergonomic risk factors for low back pain in automobile manufacturing workers. Occup Environ Med. 2012;69(1):29–34.

[2] Picavet HS, Schouten JS. Physical load in daily life and low back problems in the general population—The MORGEN study. Prev Med. 2000;31(5):506–512.

[3] Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn E. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Ann Rev Publ Health. 1991;12(1):141–156.

Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin N Am. 1991;22(2):263–271.

Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E, Bombardier C. A critical review of reviews on the treatment of chronic low back pain. Spine. 2001;26(7):E155–E162.

[4] Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E, Bombardier C. A critical review of reviews on the treatment of chronic low back pain. Spine. 2001;26(7):E155–E162.

Lewis M, Johnson MI. The clinical effectiveness of therapeutic massage for musculoskeletal pain: a systematic review. Physiotherapy. 2006;92(3):146–158.

Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–820.

[5] Die Massage hat in verschiedenen Ländern unterschiedliche Ausprägungen erfahren, beeinflusst von den jeweiligen lokalen Traditionen und Kulturen.

[6] Kirkaldy-Willis WH, Cassidy JD. Spinal manipulation in the treatment of low-back pain. Can Fam Physician. 1985;31:535.

Mackawan S, Eungpinichpong W, Pantumethakul R, Chatchawan U, Hunsawong T, Arayawichanon P. Effects of traditional Thai massage versus joint mobilization on substance P and pain perception in patients with non-

specific low back pain. J Bodyw Mov Ther. 2007;11(1):9–16.

[7] Tapanya, S. Traditional Thai Massage. Bangkok: Duang Kamol; 1993.

[8] Die traditionelle thailändische Massage wird auch Nuad genannt, um „anzügliche“ Assoziationen zu vermeiden.

[9] Tapanya, S. Traditional Thai Massage. Bangkok: Duang Kamol; 1993.

[10] Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine. 2009;34(16):1669–1684.

Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075–2094.

[11] Juntakarn, Chantip et al.: The Effectiveness of Thai Massage and Joint Mobilization. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork. Volume 10, Number 2, June 2017. https://www.massagemag.com/thai-massage-therapy-decrease-back-pain-88182. Zugriff: 10.12.2018.

[12] Es gibt in der vorliegenden Studie nur den Vergleich zwischen diesen beiden Versuchsgruppen, keine Kontrollgruppe.

[13] Die Messungen fanden mit Methoden statt, die keine der beiden Techniken bevorzugt. Vgl. Bartis K, Willan A. Intention-to-treat and per-protocol analysis. CMAJ. 2011;183(6): 696.

[14] Mit von Tag zu Tag schwankenden Beschwerden.

[15] Der Straight-Leg Raise Test (SLR), auch als Lasègue-Zeichen bezeichnet, ist ein Test nach dem französischen Internisten Ernest-Charles Lasègue. Ein positives Ergebnis zeigt die Betroffenheit neurologischer Strukturen, liefert aber keine genaue Diagnose, ob es sich (beispielsweise) um eine Nervenwurzelkompression, Schäden an Strukturen und Bändern, Nervenwurzelödem, Nervenreizung, Venenstau oder andere Ursachen handelt.

[16] Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine Skala zur Messung vor allem subjektiver Einstellungen, die häufig in der Schmerzforschung häufig eingesetzt. Meistens handelt es sich um eine Linie, deren Endpunkte extreme Zustände darstellen, wie z. B. „kein Schmerz" und „unerträglicher Schmerz". Der Befragte markiert seine subjektive Empfindung durch einen vertikalen Strich auf der Linie. Der angegebene Wert wird dann mittels einer definierten Skala, meist von 0 bis 10 quantifiziert.

[17] Unter Verstopfung litten 34 PatientInnen (28,3 %), 21 in der Gelenksmobilisations-Gruppe (35,0 %) und 13 in der Thai Massage-Gruppe (21,7 %). Der Oswestry Disability Index war bei PatientInnen mit Verstopfung nur unbedeutend höher als bei denjenigen ohne Verstopfung.

Das Verhältnis von PatientInnen mit regelmäßiger zu unregelmäßiger Bewegung betrug 4,7 zu 1 (99 zu 21 PatientInnen), wobei sich zeigte, dass weniger körperliche Aktivität signifikant mit weniger Behinderung zusammenhängt.

[18] Kirkaldy-Willis WH, Cassidy JD. Spinal manipulation in the treatment of low-back pain. Can Fam Physician. 1985;31:535.

[19] Wie von Mailland und Beattie et al. beschrieben:

Maitland GD. Matland’s vertebral manipulation, 7th ed. London, UK: Butterworth-Heinemann; 2005.

Beattie PF, Arnot CF, Donley JW, Noda H, Bailey L. The immediate reduction in low back pain intensity following lumbar joint mobilization and prone press-ups is associated with increased diffusion of water in the L5-S1 intervertebral disc. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(5):256–264.

[20] McKenzie RA. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Christchurch, New Zealand: Spinal Publications; 1981.

Eine Übung, ähnlich der Cobra im Yoga: https://www.verywellhealth.com/mckenzie-exercises-for-your-low-back-2696222. Zugriff: 10.12.2018.

[21] Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997;22(18):2128–2156.

Fritz JM, Hebert J, Koppenhaver S, Parent E. Beyond minimally important change: defining a successful outcome of physical therapy for patients with low back pain. Spine. 2009;34(25):2803–2809.

[22] Katz J, Rosenbloom BN. the golden anniversary of Melzack and Wall’s gate control theory of pain: celebrating 50 years of pain research and management. Pain Res Manag. 2015;20(6): 285–286.

Die „Gate-Control-Theorie" des Schmerzes nach Ronald Melzack und Patrick D. Wall geht von der Annahme aus, dass im Hinterhorn des Rückenmarks ein besonderer Nervenmechanismus vorhanden ist, der wie ein „Tor" funktioniert und durch den die Schmerzweiterleitung zum Gehirn blockiert werden kann. Liegt ein Schmerz im Körperinneren vor, kann dieser beispielsweise durch einen von außen ausgeübten Druckschmerz auf eine nahegelegene Hautoberfläche „überdeckt” werden. Das gleiche gilt für proprizeptive (auf die Wahrnehmung von Körperbewegung und -lage im Raum oder die Lage einzelner Körperteile zueinander bezogene) Reize: https://ems-tens.de/gate-control-theorie.htm. Zugriff: 12.10.2018.

[23] In der traditionellen Thai-Massage, so schreiben die AutorInnen, sind eine sichere Durchführung und eine wahre Entspannung von Körper und Geist grundlegende Voraussetzungen der Behandlung. Lebensenergie soll dabei wie eine Kraftwelle aufgebaut und von der BehandlerIn über den Rücken der PatientIn übertragen werden. Druck soll kräftig ausgeübt und langsam wieder abgebaut werden, um den Entspannungszustand zu bewahren. Der Fluss der Massage soll langsam und gleichmäßig sein und während der ganzen Behandlung aufrechterhalten werden.

[24] Die NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) oder NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) sind Schmerzmittel („Nichtopioid-Analgetika”), die ihrer entzündungshemmenden Wirkung wegen auch zur Behandlung von Rheuma eingesetzt werden.

[25] Schmerzlinderung und fiebersenkend.

[26] Schmerzlindernd und entzüdungshemmend.

[27] Der Oswestry Disability Index (ODI)-Fragebogen enthält 10 Fragen zu Funktionsdefiziten im Zusammenhang mit Schmerzen. Jede Frage wird von 0 bis 5 bewertet, wobei höhere Werte auf schwerwiegendere Auswirkungen hinweisen. Die Gesamtergebnisse werden anschließend in Prozentsätze umgewandelt (0%-20% für minimale Behinderung; 21%-40%, moderate Behinderung; 41%-60%, schwere Behinderung; 61%-80%, verkrüppelt; und 81%-100%, bettlägerig).

https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2000/11150/The_Oswestry_Disability_Index.17.aspx. Zugriff: 10.12.2018.

[28] Daltroy LH, Cats-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. The North American Spine Society Lumbar Spine Outcome Assessment Instrument: reliability and validity tests. Spine. 1996;21(6):741–748.

George SZ, Robinson ME. Preference, expectation, and satisfaction in a clinical trial of behavioral interventions for acute and sub-acute low back pain. J Pain. 2010;11(11):1074–1082.

[29] Als Nebenergebnis zeigte sich zwischen Übergewicht und Darmträgheit kein statistisch signifikanter Zusammenhang.

[30] Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075–2094.

Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):492–504.

[31] Buttagat V, Eungpinichpong W, Chatchawan U, Kharmwan S. The immediate effects of traditional Thai massage on heart rate variability and stress-related parameters in patients with back pain associated with myofascial trigger points. J Bodyw Mov Ther. 2011;15(1):15–23.

Chatchawan U, Thinkhamrop B, Kharmwan S, Knowles J, Eungpinichpong W. Effectiveness of traditional Thai massage versus Swedish massage among patients with back pain associated with myofascial trigger points. J Bodyw Mov Ther. 2005;9(4):298–309.