Evidence Based Medicine. Gründe und Kritik

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1 Ärztliches Wissen veraltert rasch
2 Buttom-Up und Top-Down
3 Die Ablehnung von Evidence Based Medicine als Verpflichtung
4 Freie und offengelegte Forschung
5 Informationen im Internet
6 Quellen

In allen Bereichen der Medizin gab es und gibt es gravierende therapeutische Irrtümer. Ein tragisches Beispiel etwa war in den 1950er Jahren die Empfehlung des Kinderarztes Benjamin Spock (1909 bis 1998), Säuglinge nachts in die Bauchlage zu drehen, damit sie besser schliefen. 1988 zeigte sich dann allerdings in einer Auswertung aller vorliegenden Studien, dass Babys, die am Bauch schlafen, ein dreimal höheres Risiko haben, am plötzlichen Kindstod zu sterben. Man schätzt deshalb, dass dieser schlechte (wenngleich gut gemeinte) ärztliche Rat hundertausenden Kindern das Leben gekostet hat.

Evidenzbasierte Medizin (Evidence Based Medicine, Medizin auf Basis von überprüfbaren Daten) fordert deshalb, dass Ärzte nur wissenschaftlich untermauerte Therapie verordnen sollten und dass die Quellen, die ihren Entscheidungen zugrunde liegen, ständig überprüft werden. ÄrztInnen können und sollen sich nicht auf das verlassen, was sie einmal gelernt haben, weil es sich im Lichte neuer Erkenntnisse auch als falsch herausstellen könnte.


Ärztliches Wissen veraltert rasch

Die Alterung medizinischen Wissens erfolgt gegenwärtig mit einer Halbwertszeit von 5 Jahren (Ramsey PG, Carline JD, Inui TS et al, 1991, Changes over time in the knowledge base of practicing internists. J Am Med Ass 266:1103-1107). Zugleich aber dauert es durchschnittlich zehn Jahre, so Forschungen zu diesem Thema, bis Wirksamkeitsstudien in den ärztlichen Praxen ankommen. Damit sich das ändert, gibt es mehr und mehr Zusammenschlüsse von WissenschaftlInnern und ÄrztInnen, die Erkenntnisse aus der empirischen Forschung unmittelbarer in die Praxis bringen wollen. Wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse findet man deshalb heute schon kostenlos in medizinischen Datenbanken im Internet, z.B. die Bibliothek der Cochrane Collaboration (www.cochrane,org und www.cochrane.de), die Reviews (systematische Übersichten) zur Wirksamkeit medizinischer Behandlungen veröffentlicht.

Nach einer Definition des kanadischen Arztes David Sackett bedeutet evidenzbasierte Medizin in der Praxis die Integration individueller klinischer Erfahrung “mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung”. Evidenzbasierte Medizin, so die Anhänger dieses Ansatzes, bietet ein solides, wissenschaftlich begründetes Fundament für ärztliche Entscheidungen und räumt mit falschen Vorstellungen auf. Dabei geht es mittlerweile nicht mehr nur um die Wirksamkeit von Präparaten und Behandlungsmethoden, sondern auch um umfassende Therapierichtlinien zu zahlreichen Erkrankungen. Damit aber wächst zugleich auch die Gefahr, dass evidenzbasierte Medizin eine “quasigesetzliche Verbindlichkeit” entwickeln könnte. Denn auch wenn Leitlinien keine juristisch bindenden Anweisungen sind, könnten ÄrztInnen in einem etwaigen Rechtsstreit angreifbar sein, wenn sie – auch aus guten Gründen – von diesen Leitlinien abweichen.


Buttom-Up und Top-Down

Im Verständnis der Leitlinien der Evidence Based Medicine (EbM) unterscheidet man Bottom-Up und Top-Down. Während Buttom-Up-EbM eben vor allem darauf hin angelegt ist, Übersicht in die Informationsflut zu bringen und ÄrztInnen darin zu unterstützen, das externe, durch Studien entstandene Wissen rasch in die eigene Praxis integrieren zu können (“Unterstützung der Expertise”), bedeutet Top-Down-EbM hingegen die Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit, indem (mehr oder weniger) rechtlich verbindliche Leitlinien erstellt werden. Diese sind dann Orientierungshilfen für Juristen und ermöglichen den Zugriff des Rechts auf fachliche Aspekte der Medizin, Damit, so lässt sich befürchten, entwickelt sich eine Defensiivmedizin, d.h. die Befolgung der Leitlinien, um sich vor Haftungsfragen und -klagen zu schützen. Jede Abweichung muss (potentiell) gerechtfertigt werden – mit der Gefahr dass dies auch misslingt.


Die Ablehnung von Evidence Based Medicine als Verpflichtung

Eine mehr oder weniger verpflichtene Form vorschriftsgemäßer Medizin trifft allerdings bei vielen ÄrztInnen auf Ablehnung. Zu viele Fehlerquellen und Unwägbarkeiten fließen in eine standardisierte Handlungsrichtlinie ein, als dass sie verpflichtend sein kannl. Wissenschaftliche Belege sollen deshalb die ärztliche Entscheidung nur unterstützen, nie ersetzen.

Umstritten ist die Aussagekraft von Studien schon allein aus vielerlei methodischen Aspekten. So liegt beispielsweise die Quote von Studienabbrechern insbesondere bei psychisch kranken Menschen sehr hoch, bei bis zu 30 Prozent. Und oft werden gerade die Personengruppen, wie suizidgefährdete, ältere oder süchtige Menschen aus ethischen Gründen aus den Studien ausgeschlossen. Später aber werden häufig genau diese Menschen mit den so getesteten Medikamenten behandelt. Manchmal, was die Aussagekraft ebenfalls einschränkt, werden StudienteilnehmerInnen sogar per Zeitungsannounce gesucht – so geschehen in den USA bei einer Antidepressiva-Untersuchung -, wodurch Personen in die Studie kamen, die nicht so sehr depressiv als vielmehr zu arm waren, um sich Medikamente leisten zu können.

Ein weiterer wichtiger Faktor betrifft die Finanzierung der meisten Studien (etwa 80 Prozent) durch Pharmafirmen, denn Pharmaunternehmen testen vorzugsweise Arzneimittel, an denen sie verdienen können. Billige und nichtpharmakologische Mittel sowie Therapien für finanziell weniger attraktive Patientengruppen sind auf diese Weise benachteiligt. So wird z.B. therapeutisches Reiten (Hippotherapie) für autistische Kinder unter Experten zwar als wirksam erachtet, wissenschaftliche Belege gibt es dafür aber nicht. Oder wie es auf satirische Weise vor kurzem im einem führenden medizinischne Journal beschrieben wurde: Aus dem Blickwinkel von evidence based gibt es keinerlei Belege, dass ein Fallschirm beim Absprung aus einem Flugzeug Leben retten kann. Keine einzige Blind- oder Doppelblilndstudie belegt einen positiven Einfluss von Fallschirmen auf die Unfalls- oder Todesrate.


Freie und offengelegte Forschung

WissenschaftlerInnen und Patientenorganisationen fordern aus obigen Gründen ein eigenes Budget für freie Forschung, unabhängig von kommerziellen Interessen. In Italien beispielsweise muss die Pharmaindustrie etwa zehn Prozent ihres Werbebudgets für Forschungsprojekte abführen, an denen sie selbst kein Interesse hat. Und in den USA stellt die Gesundheitsbehörde National Institutes of Health ein eigenes Budget für unabhängige Studien bereit.

Ein weiteres Problem von Studien, die von Pharmafirmen finanziert werden, zeigt sich darin, dass von den Firmen bezahlte Forschungen dreimal häufiger zu wunschgemäßen Ergebnissen führen als solche mit anderen Geldgebern. Erfüllen die Studien nämlich nicht die erhofften Resultate, verschwinden sie oft unveröffentlicht in den Schubladen der Auftraggeber. Um dem entgegenzusteuern, werden Publikationen seit etwa zehn Jahren von den führenden Fachjournalen abgelehnt, wenn sie nicht vorab mit ihren Zielsetzungen im Register der Nationalen Gesundheitsinstitute registriert wurden. Zudem müssen die Ergebnisse aller registrierten Studien auch im Internet veröffentlicht werden.


Informationen im Internet

Die meisten Übersichtsarbeiten (Reviews, in denen jeweils viele methodisch einwandfreie Studien zusammengefasst werden) liegen öffentlich als englische Abstracts (Zusammenfassungen) vor. Von den derzeit etwa 3.000 Reviews der Cochrane-Gruppe etwa gibt es bislang nur etwa 700 laienverständliche Zusammenfassungen, die ins Deutsche übersetzt wurden. Da nicht jedem Laien englische Abstracts verständlich sind, bietet beispielsweise das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (www.gesundheitsinformation.de) freie und überprüfte Informationen an.

Die Folgen zunehmender Informationsmöglichkeiten zeigen sich u.a. darin, dass in den USA Umfragen zufolge bereits zwei Dirttel aller Menschen, die einen Internetzugang besitzen, lieber das World Wide Web als ihre HausarztIn befragen. Manche ÄrztInnen reagieren mitunter auch irritiert oder genervt, aber der Umstand, dass PatientInnen schon mit “fertigen Diagnosen” in die Praxis kommen, sollte eine gute ÄrztIn, so Koneczny vom Deutschen Netzwerk für evidenzbasierte Medizin, nicht schrecken, denn entweder macht die ÄrztIn plausibel, dasshier unseriöse Information aufgegriffen wurden oder bestätigt, dass es sich um gute Informationen handelt.


Quellen